개인정보 수집∙이용∙제공 동의서 (DIT학생생활관)

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의][필수]

개인정보 수집·이용 항목	필수 : 성명, 생년월일, 학번(재학생), 학과, 주소, 집전화, 휴대폰번호, 보호자정보(성명, 주소, 학생과의 관계), 사진 선택 : 흡연여부
개인정보 수집·이용 목적	생활관생 선발 및 관리
제공받는자의 보유 및 이용기간	3년
개인정보 수집·이용에 대해 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의를 거부하는 경우 학생생활관 입사가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용에 동의함 □     개인정보 수집·이용에 동의하지 않음 □

[ 민감정보 처리에 대한 안내 ][필수]

수집하는 민감정보 항목	질병, 건강검진정보
민감정보 수집 및 이용목적	생활관생 선발 및 관리 (DIT학생생활관규정 제22조)
민감정보의 보유 및 이용기간	3년
민감정보 수집·이용에 대해 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의를 거부하는 경우 학생생활관 입사가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 제3자 제공 동의함 □     개인정보 제3자 제공 동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공 동의 ][필수]

제공받는 기관	제공항목	제공목적	보유기간
동의의료원	성명, 학과, 학번(재학생), 생년월일(신입생)	건강검진 실시	목적달성 시까지
개인정보 수집·이용에 대해 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의를 거부하는 경우 학생생활관 입소가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 제3자 제공 동의함 □     개인정보 제3자 제공 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

20    년     월     일

성 명 :                 (서명)

동의과학대학교 총장 귀하