퇴 관 신 청 서	결재	사감	사감	차장	부장	관장
					전결

호    실

학과/학년

/

학    번

성    명

연 락 처

퇴 관 일

201   년     월     일    시

퇴관사유

위 본인은 동의과학대학교 학생생활관 관생수칙 제 5조에 의하여

DIT학생생활관을 퇴관코저 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

201   년    월    일

신청자                □

※확인사항

항  목

확 인 자

비품(책상,의자,옷장,침대등)

기타 특이사항

※환불사항

환불금액	입관비
	보관비
	총 계
환불계좌	은 행
	예금주
	계좌번호

DIT학생생활관장 귀하