3장. 영상진단 및 방사선 치료료

1. 진찰료 (외래관리료포함)	① 초진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명또는제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	단가	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	금액
	② 재진 회	원	야간,공휴 회
	③ 의약품관리료 ④ 응급 및 회송료	원원
10.영상진단 및 방사선 치료료	① 진단 종 ② 치료 종	원원	원원
11. 소계		원	원
12. 가산율		%	원
13. 요양급여비용총액		원
14. 본인일부부담금		원
16. 청구액		원

1. 진찰료 (외래관리료포함)	① 초진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명또는제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	단가	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	금액
	② 재진 회	원	야간,공휴 회
	③ 의약품관리료 ④ 응급 및 회송료	원원
10.영상진단 및 방사선 치료료	① 진단 종 ② 치료 종	원원	원원
11. 소계		원	원
12. 가산율		%	원
13. 요양급여비용총액		원
14. 본인일부부담금		원
16. 청구액		원

1. 진찰료 (외래관리료포함)	① 초진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명또는제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	단가	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	금액
	② 재진 회	원	야간,공휴 회
	③ 의약품관리료 ④ 응급 및 회송료	원원
10.영상진단 및 방사선 치료료	① 진단 종 ② 치료 종	원원	원원
11. 소계		원	원
12. 가산율		%	원
13. 요양급여비용총액		원
14. 본인일부부담금		원
16. 청구액		원

1. 진찰료 (외래관리료포함)	① 초진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명또는제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	단가	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	금액
	② 재진 회	원	야간,공휴 회
	③ 의약품관리료 ④ 응급 및 회송료	원원
10.영상진단 및 방사선 치료료	① 진단 종 ② 치료 종	원원	원원
11. 소계		원	원
12. 가산율		%	원
13. 요양급여비용총액		원
14. 본인일부부담금		원
16. 청구액		원

1. 진찰료 (외래관리료포함)	① 초진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명또는제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	단가	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	금액
	② 재진 회	원	야간,공휴 회
	③ 의약품관리료 ④ 응급 및 회송료	원원
10.영상진단 및 방사선 치료료	① 진단 종 ② 치료 종	원원	원원
11. 소계		원	원
12. 가산율		%	원
13. 요양급여비용총액		원
14. 본인일부부담금		원
16. 청구액		원

1. 진찰료 (외래관리료포함)	① 초진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명또는제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	단가	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	금액
	② 재진 회	원	야간,공휴 회
	③ 의약품관리료 ④ 응급 및 회송료	원원
10.영상진단 및 방사선 치료료	① 진단 종 ② 치료 종	원원	원원
11. 소계		원	원
12. 가산율		%	원
13. 요양급여비용총액		원
14. 본인일부부담금		원
16. 청구액		원

1. 진찰료 (외래관리료포함)	① 초진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명또는제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	단가	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	금액
	② 재진 회	원	야간,공휴 회
	③ 의약품관리료 ④ 응급 및 회송료	원원
10.영상진단 및 방사선 치료료	① 진단 종 ② 치료 종	원원	원원
11. 소계		원	원
12. 가산율		%	원
13. 요양급여비용총액		원
14. 본인일부부담금		원
16. 청구액		원

1. 진찰료 (외래관리료포함)	① 초진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명또는제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	단가	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	금액
	② 재진 회	원	야간,공휴 회
	③ 의약품관리료 ④ 응급 및 회송료	원원
10.영상진단 및 방사선 치료료	① 진단 종 ② 치료 종	원원	원원
11. 소계		원	원
12. 가산율		%	원
13. 요양급여비용총액		원
14. 본인일부부담금		원
16. 청구액		원